6月,《紐約時報》的一項調查顯示,美國中西部一家富有的非營利醫院系統一直在拒絕為負債累累的病人提供護理。這一發現凸顯了在醫療保健方面,“非營利”與“慈善”相去甚遠。
事實上,許多非營利醫療系統採用積極的收賬程序把利潤置於人民之上。儘管有人認為這些程序是現代醫療系統的副作用,但它們實際上並非新生事物。70多年來,醫療保健行業一直利用公關活動為醫療債務合法化,並掩蓋他們獲得的高額利潤。其結果是數千萬美國人陷入債務困境——全部都是為了在公眾資助的醫院中獲得護理。
富蘭克林·羅斯福總統在20世紀30年代試圖在他的新政中包括全民醫療保險。當他未能成功時,他的繼任者哈里·杜魯門又試了一次。但像羅斯福一樣,他遭遇了來自美國醫學會(AMA)和美國醫院協會(AHA)的激烈反對。醫學協會將全民醫療保險的想法妖魔化為社會主義。然而,他們明白僅僅將全民醫療保險與共產主義威脅聯繫起來還不足以擊敗這樣的提議。他們必須提供一個替代方案——一個向美國人保證獲得醫療保健(尤其是昂貴的住院護理)途徑的方案。
他們的答案是推動非營利醫院。
AHA執行董事兼非營利醫院部門在華盛頓的主要遊說者喬治·布格比(George Bugbee)與衛生總監托馬斯·帕蘭(Thomas Parran)緊密合作,在1946年制定了希爾-伯頓法案的細節。該法案在20世紀50年代和60年代為非營利醫院建設提供了近40億美元的資金。這筆資金確保社區擁有醫院——但它沒有為美國人提供醫療或住院護理的法律承諾。
雖然希爾-伯頓法案獲得了強大的兩黨支持,但人們對它是一個起點還是終點存在激烈分歧。保守派如參議員羅伯特·塔夫脫(Robert Taft,俄亥俄州)堅信該法案以及補貼僱主提供的醫療保險和向各州提供資助以照顧醫療貧困者的立法將解決獲得醫療保健的問題。相反,自由派擔心希爾-伯頓法案將導致納稅人補貼一個沒有承諾美國人能負擔得起護理的醫療保健系統。
這些擔憂被證明是合理的。希爾-伯頓法案催生了一場醫院建設熱潮,其中包括40%的縣在1945年時沒有醫院。然而,醫院價格繼續上漲,許多在非營利醫院的病人無法負擔或者根據醫院管理人員的說法不願意支付賬單。
希爾-伯頓法案要求獲得建設資金的非營利醫院向無力支付的居民提供“合理數量”的免費護理。但沒有法規規定什麼構成合理數量。
這使AHA和各州醫院協會有機會鼓勵成員醫院積極追討越來越多無法負擔賬單的病人。例如,協會在1950年敦促醫院盡一切努力在無保險或保險不足的病人入院時即時收取費用。一位在紐約華沙的管理員寫道,他們的跟進卡片“為我們獲得了來自拖欠賬款病人的優秀結果,[和]跟進程序從病人入院的那一刻就開始了。”
然而,認識到追討病人支付賬單可能產生反彈,AHA和各州協會教導非營利醫院如何進行公關活動以推動這種做法。
AHA月刊《醫院》在整個20世紀50年代就建議成員如何解釋為什麼費用不斷增加和為什麼需要病人賬單。康涅狄格醫院協會執行董事海拉姆·西布利(Hiram Sibley)撰文建議醫院管理人員宣傳“新設備”和“醫院擴建”,並解釋它們如何使病人和社區受益。這將使管理人員能夠展示“醫療發展必須反映在病人賬單中”。正如布格比所說,醫院需要“利用這些激動人心和戲劇性的”進步,而不是為他們的賬單道歉。
但公關活動只能做那麼多,病人開始批評醫院的賬單和收賬程序。例如,康涅狄格州的一位管理員報告說,雖然未付賬款數量有所下降,但員工開始收到“病人的投訴說他們因收費員的求費方式感到‘侮辱’”。
與其調整政策,AHA建議成員醫院開展另一輪公關活動。為了保護他們在社區中的地位,醫院需要改變當地人對嚴格收賬的看法。
南達科他州的一家醫院遵循了這一建議。它利用銀行向病人提供貸款以支付醫療債務。不出所料,利用銀行為醫療債務提供資金對減少未付賬款非常有效。然而,該醫院仍擔心公眾輿論,於是與當地報紙合作解釋其“困境”。
一家當地報紙寫道,居民應該對醫院有“所有權利的興趣”,因為他們為其提供資金,“使其持續運營,改善和擴大”。但總有人“除非被迫,否則永遠不會支付他們的賬單。然而,這些人生病的機率與那些承擔責任的人一樣。”
這場活動將能支付的人與不能支付的人對立起來。該醫院為那些無力償還的人收取“故意高利息”以鼓勵這些病人“向銀行而不是醫院尋求貸款”。換句話說,債務支付醫療護理不僅可以接受,而且是預期的。
1965年《醫療保險法》和《醫療補助法》的通過讓許多人(包括美國國稅局)認為全民醫療保險指日可待。這種認知加劇了收費情況,因為全民醫療保險將消除慈善護理的需求。因此,美國國稅局擴大了非營利醫院可以計入其免稅地位義務的免費護理定義。這一變化給予醫院更大的靈活性,使其可以避免在不失去免稅地位的情況下提供免費護理。
然而,美國國稅局誤判了醫療保健的政治局勢。直到45年後,2010年《患者保護與平價醫療法案》(ACA)通過,才出現另一次重大的保險範圍擴大。
該法包含了對非營利醫院的新要求。但可能是由於ACA消除慈善護理需求和醫療債務的虛假希望,以及非營利醫院業的強大遊說,法規僅要求更多報告以證明醫院的非營利地位。它們再次沉默了應提供的慈善護理數量,並繼續允許非營利醫院合法地積極追討欠款。