了解 Medicare 的事前批准試點計畫—以及哪些州將受到影響

(SeaPRwire) –   一些 Medicare 受益人將體驗一項新的「事前授權」措施，因為醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 正在試驗其備受討論的「」模型。

CMS 在 6 月宣布的這項倡議，將要求原始 Medicare 的受益人在獲得某些醫療服務之前，必須事先獲得批准。 該試點計畫僅在六個州實施。

Medicare 是為 65 歲或以上人士提供的健康保險。 一些年輕人如果患有殘疾、末期腎臟疾病 (ESRD) 或肌萎縮性脊髓側索硬化症 (ALS)，也有資格獲得此項保險。 幾乎有數百萬美國人依賴這項聯邦政府資助的計畫來滿足其健康保險需求。 因此，對該計畫的任何變更的影響都可能被廣泛感受到。

幾位民主黨議員在 8 月初寫信給 CMS 管理員 Mehmet Oz（廣為人知的 Dr. Oz），表達了他們對擬議的事前授權措施的擔憂，認為這「可能會限制受益人獲得照護的機會」並且「造成將利潤置於患者之上的不正當誘因」。

隨著人們興趣的增加，以下是關於 Medicare 試點計畫的須知。

什麼是 Medicare 事前批准試點計畫？

根據 CMS 的說法，WISeR 模型旨在「測試相對於原始 Medicare 現有流程，提供改進且加速的事前授權流程的方法」，以便「幫助患者和供應商避免不必要或不適當的照護」，同時「保障聯邦納稅人的資金」。

根據 Medicare Payment Advisory Commission 的說法，Medicare 在 2022 年花費了高達 58 億美元用於「幾乎沒有或沒有臨床益處的不必要或不適當的服務」。

據報導，WISeR 模型旨在解決這個問題，並將雇用私營公司來測試 AI 是否可以處理事前授權流程，該流程用於確定原始 Medicare（也稱為傳統 Medicare）的受益人是否有資格獲得健康服務的資金。 該模型將特別關注 CMS 認為「特別容易受到欺詐、浪費和濫用」的服務。

CMS 通知中寫道：「這些項目和服務包括但不限於皮膚和組織替代品、電神經刺激器植入物以及膝骨關節炎的膝關節鏡檢查。」

CMS 已確認，它將從 WISeR 試點計畫中排除一系列服務，例如「僅限住院服務、緊急服務以及如果大幅延遲會對患者構成重大風險的服務」。

Dr. Oz 說：「CMS 致力於粉碎欺詐、浪費和濫用行為，WISeR 模型將有助於根除原始 Medicare 中的浪費。」

該模型不會影響參加 Medicare Advantage 的人，與基線原始 Medicare 計畫相比，該計畫具有額外的福利和保障，並且已經具有事前授權流程。

參與該計畫的私營公司將根據其「減少不必要或未承保服務的能力」獲得報酬，本質上是他們可以在醫療保健支出中節省多少錢。

Medicare 試點計畫何時開始？

WISeR 模型預計將於 2026 年 1 月 1 日啟動，並將「運行六個績效年度」以衡量其有效性，並於 2031 年 12 月 21 日結束。

哪些州將受到影響？

根據 CMS 的說法，WISeR 試點計畫將在美國的六個州進行試驗。

Washington、New Jersey、Oklahoma、Ohio、Texas 和 Arizona 將受到影響。

被選中參與該計畫並進行 AI 驅動的事前授權的公司將被分配不同的地理區域進行運營。

針對新的 Medicare 模型提出了哪些批評？

民主黨議員於 8 月 27 日致信 Dr. Oz，表達了他們對即將到來的事前批准措施可能導致有害延誤，從而對患者產生負面影響的擔憂。

17 位民主黨簽署人表示：「WISeR 可能會限制受益人獲得照護的機會，增加我們已經不堪重負的醫療保健工作人員的負擔，並造成將利潤置於患者之上的不正當誘因」，並提到了事前授權如何影響在 Medicare Advantage 下提出索賠的客戶。

議員們認為，「許多患者選擇傳統 Medicare，因為他們知道他們的照護將由他們的醫生決定，而不是由保險公司決定。」

該信由 California Rep. 和 Illinois Rep. 簽署，強調了與事前授權相關的利潤激勵問題，事前授權也是私營保險公司使用的流程，這些公司通常會聘請外部方來進行此類審查。

民主黨人在致 Dr. Oz 的信中批評了 Trump Administration，強調政府官員已經公開承認事前授權存在問題。

6 月 23 日，共和黨議員與 Health and Human Services Secretary Robert Kennedy Jr. 一起「修復了破損的事前授權系統」。

North Carolina Congressman Greg Murphy 借鑒了他數十年作為醫生的職業生涯，他說：「我目睹了保險公司造成的可笑且不斷增加的阻礙，以延遲或拒絕向患者提供照護。」

民主黨人引用了共和黨的這一承認，寫道：「然而，在這些聲明發布不到一周後，CMS 提出了一項新提案，以增加在過去很少使用這種策略的一種健康保險類型中事前授權的使用，用旨在最大化護理拒絕以增加利潤的算法取代了醫生的醫療知識。」

TIME 已聯繫 CMS 以徵詢對這些擔憂的評論。

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